Devenir des gammapathies monoclonales

L’introduction des fortes doses de melphalan (Alkéran°), l’apport de nouveaux médicaments (notamment le thalidomide puis son dérivé le revlimid et le bortézomib) et une meilleure prise en charge des complications de la maladie (en particulier osseuses, par l’utilisation d’inhibiteurs des ostéoclastes, les bisphosphonates) ont amélioré l’espérance de vie des malades symptomatiques. Malgré cela, le myélome reste une maladie incurable. La Macroglobulinémie de Waldenström a une évolution plus chronique, favorisée par les traitements (chloraminophène, Rituximab et fludarabine, principalement).

Examen histologique d’une moelle osseuse infiltrée par des plasmocytes anormaux

L’évolution des MGUS a fait l’objet d’études dont la plus importante a concerné plus de 1300 personnes ayant une IgG (2 fois sur 3), une IgA ou une IgM monoclonale de taux variable mais toujours inférieur à 30 g/L. Au cours d’un suivi très prolongé (plus de 15 ans en médiane), la disparition spontanée de l’Ig monoclonale n’a été que rarement observée et il s’agissait toujours d’Ig de très faible taux. Le risque de survenue d’une gammapathie-maladie avérée a été évalué comme étant de l’ordre d’un pour cent par an. Ce risque n’augmente pas au cours des années mais il persiste même très à distance de la découverte de l’Ig monoclonale. Le taux initial de l’Ig monoclonale et sa nature sont les facteurs prédictifs les plus importants, un taux élevé et le fait d’avoir une IgM ou une IgA indiquant des risques accrus d’évolution. Par contre, la diminution du taux des Ig polyclonales normales et la présence de chaînes légères dans les urines (protéinurie « de Bence Jones » positive) n’ont pas de signification pronostique évidente. Les informations qu’apporte le dosage des chaînes légères libres dans le sérum pour l’évaluation du risque sont limitées et la réalisation systématique de cet examen est très discutée.

Le risque d’environ un pour cent par an qu’une MGUS se « transforme » en une gammapathie-maladie justifie l’instauration d’une surveillance qui doit être régulière et prolongée. Au cours du suivi, l’examen principal est l’électrophorèse des protides sériques, beaucoup plus fiable pour apprécier les variations du taux de l’Ig monoclonale que les dosages « pondéraux». Des données biologiques simples (lorsque l’Ig monoclonale est une IgG ou une IgA, hémogramme, créatininémie, calcémie et protéinurie) sont également à contrôler. Par contre, le suivi des taux de chaînes légères libres sériques n’a pratiquement pas d’indication dans cette situation. Des examens supplémentaires (myélogramme, radiographies du squelette par exemple) ne sont justifiés que si surviennent des modifications cliniques ou biologiques, tout particulièrement une augmentation du taux de l’Ig monoclonale, à considérer comme un « marqueur tumoral » fiable. Le rythme de la surveillance est fonction du contexte. Le plus souvent, il est souhaitable de contrôler les principaux examens 3 mois environ après la découverte de la gammapathie. Ensuite, lorsque l’ensemble des données suggèrent sans ambiguïté le diagnostic de MGUS, une surveillance semestrielle (voire annuelle, lorsque le taux de l’Ig est faible) est suffisante. Aucun traitement n’est indiqué et l’instauration d’une chimiothérapie ne doit être envisagée que si survient une gammapathie-maladie avérée et évolutive.