L’Ig monoclonale est une IgG, une IgA ou des chaînes légères isolées

Lorsque l’Ig monoclonale est une IgG, une IgA ou est représentée par des chaînes légères isolées, les examens d’«amont» recherche une prolifération de plasmocytes anormaux au sein de la moelle osseuse. Leur mise en évidence permet le diagnostic de myélome. Ce diagnostic repose sur l’examen du myélogramme, analysant le pourcentage de plasmocytes et l’existence ou non d’anomalies de ceux-ci, en particulier de leurs noyaux. Il est pratiquement certain s’il existe plus de 10% de plasmocytes, surtout s’ils ont un aspect anormal.

Myélogramme infiltré par des plasmocytes anormaux

La mise en évidence de complications de la prolifération renforce le diagnostic et détermine la décision de traiter. Les plasmocytes présents en excès dans la moelle osseuse peuvent entraîner une insuffisance médullaire dont la traduction la plus fréquente est une anémie. Les plasmocytes anormaux sécrètent également des cytokines qui activent les ostéoclastes et modifient l’équilibre construction-destruction osseuse. Il en résulte une perte osseuse qui peut être globale et/ou prédominer dans l’environnement de foyers de plasmocytes, entraînant une déminéralisation avec ou sans présence de lésions lytiques « à l’emporte pièce ». Ce syndrome osseux a fréquemment pour conséquence des douleurs, souvent d’origine fracturaire (tassement vertébral) et, éventuellement, une hypercalcémie. L’extension extra-osseuse des plasmocytomes peut entraîner des symptômes compressifs, notamment une compression de la moelle épinière en général due à l’extension d’un foyer plasmocytaire vertébral.

Les examens nécessaires (en principe myélogramme, hémogramme, radiographies du squelette axial, calcémie et, également, créatininémie) amènent à distinguer trois situations :

1) Il y a myélome et il s’agit d’un myélome responsable de symptômes cliniques, biologiques (anémie, hypercalcémie) ou radiologiques. Cette situation impose d’envisager un traitement.

2) Dans d’autres cas, il y a également myélome (présence indiscutable de plasmocytes anormaux au myélogramme) mais le malade ne présente aucun symptôme et les radiographies du squelette ne mettent pas en évidence de lésions suspectes. La plupart de ces myélomes asymptomatiques, encore appelés myélomes indolents ou « de faible masse tumorale », ont une évolution spontanée lente et ils doivent être uniquement surveillés. Certains d’entre eux pourraient justifier de la mise en place d’un traitement; il s’agit essentiellement des situations ou l’examen par résonance magnétique (IRM) du rachis montre des anomalies non visibles sur les radiographies standards.

3) La troisième situation correspond aux gammapathies monoclonales de signification indéterminée ou MGUS : le myélogramme ne montre ni excès ni anomalie des plasmocytes, l’hémogramme est normal et les radiographies du squelette (et l’IRM du rachis, si elle est faite) ne retrouve pas de lésion suspecte. Le plus souvent, le taux de l’Ig monoclonale est faible (moins de 20 g/L s’il s’agit d’une IgG, de 10 g/L s’il s’agit d’une IgA), l’excrétion urinaire de chaînes légères libres ne dépasse pas 300 mg/jr et le taux des Ig polyclonales normales est peu ou pas diminué.

Beaucoup d’autres paramètres ont été envisagés pour distinguer MGUS et myélome débutant. Tous sont de réalisation et d’interprétation difficile et aucun d’entre eux n’est aujourd’hui validé. En plus, les techniques moléculaires modernes peuvent décelées les mêmes anomalies au niveau des plasmocytes des MGUS que celles qui caractérisent les myélomes. Ainsi, certaines des translocations qui associent une région précise des gènes des Ig (situés sur le chromosome 14) avec différents oncogènes (cyclin D1 sur le chromosome 11, FGFR3 sur le 4 …), sont retrouvées dans les MGUS. Ces constatations doivent faire considérer la plupart (toutes?) les MGUS non pas comme des maladies authentiquement bénignes mais comme des situations pré-malignes.

Ainsi, devant la découverte d’une Ig monoclonale apparemment « bénigne », aucun critère ne permet, actuellement, d’évaluer avec certitude le risque de myélome secondaire. Seules les données de l’évolution permettront de conclure et il est justifié de mettre en place une surveillance prolongée.