Diagnostic La découverte d’une Ig monoclonale s’effectue dans 3 circonstances principales: devant des symptômes de la maladie sous jacente (signes osseux d’un myélome par exemple), devant des complications, rénales ou autres, dues à la protéine elle-même ou, de plus en plus souvent, de façon fortuite, à l’occasion d’examens de dépistage. Le principal est la vitesse de sédimentation (VS) dont l’augmentation justifie une électrophorèse (EP) des protides sériques qui permet de distinguer les VS élevées des syndromes biologiques « inflammatoires » (avec hyper-a2globulinémie, augmentation de la CRP et de la fibrine) des VS élevées par augmentation des Ig sériques, dans leur ensemble (hypergamma-globulinémie polyclonale) ou d’une seule d’entre elles (Ig monoclonale).

Une Ig monoclonale peut être observée au cours de certaines maladies infectieuses et de déficits immunitaires, primitifs ou acquis. Les infections associées aux Ig monoclonales peuvent être bactériennes (endocardite, ostéomyélite), parasitaires ou surtout virales, avec un rôle privilégié de 3 virus: le virus HIV, le cytomégalovirus et le virus d’Epstein-Barr. Les déficits immunitaires liés aux traitements immunosuppresseurs nécessités par les transplantations d’organe ou de moelle se compliquent d’une Ig monoclonale pratiquement une fois sur 3. Ces Ig monoclonales du transplanté, comme celles qui peuvent s’associer à d’autres déficits immunitaires ou aux infections, n’ont pas une évolution univoque: elles peuvent rester stables, annoncer une hémopathie ou, parfois, fait remarquable, disparaître spontanément, en général en même temps que s’améliore l’infection associée et/ou le déficit immunitaire.

Démarche diagnostique

Quelles qu’en soient les circonstances, la découverte d’une Ig monoclonale justifie une démarche en trois étapes:

1) L’étape biologique permet le diagnostic, la caractérisation et la quantification de l’Ig monoclonale. Le plus souvent, l’EP des protides sériques permet de reconnaître l’existence de l’Ig monoclonale, d’évaluer son taux et de suspecter s’il existe ou non une diminution du taux des autres Ig (« polyclonales »). L’étude des protides urinaires (protéinurie et EP essentiellement) est particulièrement importante lors de l’exploration d’une diminution apparemment isolée des gammaglobulines, anomalie quasi constante au cours des myélomes ne sécrétant que des chaînes légères.

2) La recherche d’une prolifération cellulaire avérée et l’inventaire des complications qu’elle entraîne nécessite des examens différents selon le type de l’Ig monoclonale: s’il s’agit d’une IgM, le diagnostic principal est celui de macroglobulinémie de Waldenström et il faut rechercher une augmentation du volume de ganglions et la présence de cellules anormales au niveau de la moelle osseuse. Par contre, si l’Ig monoclonale est une IgG, une IgA ou des chaînes légères isolées le problème dominant est de déterminer s’il existe ou non un myélome.

3) Certaines complications liées à la présence dans le sérum et/ou les urines de l’Ig monoclonale s’observent que l’Ig monoclonale soit ou non associée à une prolifération cellulaire anormale décelable. Leur recherche est donc indépendante de l’étape précédente.